Preguntas Frecuentes

1. ¿Qué es el sistema de Seguridad Social en Salud?

Es el conjunto de entidades públicas y privadas (EPS, EPS-S, IPS, y Entes de Control) que, a través de su recurso humano, tecnología y procesos, permiten a la población colombiana tener acceso a servicios de salud oportunos, seguros, accesibles, adecuados, continuos y que generen plena satisfacción. Los usuarios de este sistema pueden escoger libremente la Entidad Promotora de Salud (EPS) para que le preste los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Para los colombianos que hagan parte de la encuesta Sisbén, el Régimen Subsidiado se encarga de prestarle los servicios contemplados para tal fin.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano está dividido en dos regímenes. El primero, conocido como el régimen contributivo, vincula a los trabajadores formales, los trabajadores independientes, los pensionados y sus familias y, se financia con contribuciones de los empleadores y empleados. El segundo, denominado régimen subsidiado, vincula a la población pobre y vulnerable que ha sido previamente identificada por el Estado y se financia aportes del régimen contributivo y otras fuentes de ley.

 

2. ¿Qué es una Entidad Promotora de Salud (EPS)?

Las EPS (Entidades Promotoras de Salud) son entidades cuya función es organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud que se encuentran en el POS (Plan Obligatorio de Salud) a todos sus afiliados. La EPS contributiva es la responsable de la afiliación, el registro de los afiliados y el recaudo de sus aportes. Las EPS contratan la prestación de los servicios de salud con las IPS (hospitales, clínicas, laboratorios, etc.)

 

3. ¿Quiénes son afiliados?

Son las personas cubiertas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través del régimen contributivo o del subsidiado.

 

4. ¿Qué es el POS-C? Plan Obligatorio de Salud Contributivo (POSC)

Es el conjunto de servicios de atención en salud a los que tiene derecho un usuario y que todas las EPS deben prestarle a todas las personas que estén afiliadas al sistema de seguridad social en salud en el régimen contributivo. Su finalidad es la protección de la salud, la prevención y tratamiento de enfermedades, el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar, así como el reconocimiento económico de incapacidades y licencias de maternidad para los cotizantes, a cambio de un pago mensual (aporte o subsidio) enmarcado en lo establecido en la Ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias.

 

5. ¿Qué servicios de salud incluye el POS?

• Programas y campañas de promoción y prevención de enfermedades.

• Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atención inmediata.

• Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina.

• Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis).

• Exámenes de laboratorio y Rayos X.

• Hospitalización y cirugía en todos los casos en que se requiera.

• Consulta médica en psicología, optometría y terapias.

• Suministros de medicamentos esenciales en su denominación genérica.

• Atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido.

• Accesos directos y por remisión a médicos especialistas.

 

 

6. ¿Qué es la cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud?

Es el aporte obligatorio que hacen al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de una EPS, los afiliados al Régimen Contributivo, con base en su ingreso mensual.

 

7. ¿Qué servicios no son cubiertos por el plan obligatorio de salud?

Son registradas como exclusiones del Plan Obligatorio de Salud: • Cirugía estética con fines de embellecimiento, y sus complicaciones.

• Tratamientos nutricionales con fines estéticos, y sus complicaciones.

• Tratamientos para infertilidad.

• Tratamientos no reconocidos por asociaciones mundiales médico-científicas, o aquéllos de carácter experimental.

• Tratamientos o curas de reposo del sueño.

• Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes de contacto.

• Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica.

• Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.

• Trasplante de órganos. No se excluyen aquéllos como trasplante renal, médula ósea, de corazón y de córnea. Su realización está sujeta a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención.

• Tratamiento de psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en fase crítica de la enfermedad y sólo durante la fase inicial (máximo hasta los treinta días de evolución). Asimismo, se cubren las terapias grupales.

• Tratamiento de varices con fines estéticos.

• Actividades, procedimientos e intervenciones de tipo curativo para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole, en su fase terminal, o que para ellas no existan posibilidades de recuperación. Se brindará soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, terapia de mantenimiento.

• Tratamiento de periodoncia, ortodoncia y prótesis en la atención odontológica.

• Chequeos de tipo médico en paciente sano.

• Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, institucional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquéllos necesarios para el manejo de la enfermedad y sus secuelas.

 

8. ¿La exodoncia está dentro del Plan Obligatorio de Salud?

Si es POS.

 

9. ¿Cuál es el valor de la cotización?

• La cotización obligatoria para salud será máximo del 12.5% del Ingreso Base de Cotización (IBC).

• Si es trabajador dependiente: El empleador aporta el 8.5% y el trabajador cotiza el 4%.

• Si es trabajador independiente: El 12.5% de su Ingreso Base de Cotización (IBC), es decir, la totalidad de la cotización deberá pagarla exclusivamente el trabajador independiente.

• Para los pensionados: La cotización es del 12% de sus ingresos pensionales y su totalidad la deben pagar éstos. La Entidad de Previsión Social o la Entidad Administradora de la respectiva pensión deberá descontarla de la mesada o mesadas pensionales y pagarla a la respectiva Entidad Promotora de Salud a la cual se encuentra afiliado el pensionado. (Art. 143 ley 100 de 1993).

• Para trabajadores con Salario Integral: La cotización de los trabajadores cuya remuneración se pacte bajo la modalidad de salario integral, se calculará sobre el 70% de dicho salario.

 

10. ¿Qué miembros del grupo familiar pueden afiliarse como beneficiarios?

• El (la) cónyuge o el compañero (a) permanente del afiliado.

• Hijos menores de 18 años que dependan económicamente del cotizante.

• Hijos entre los 18 y 25 años, cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente del cotizante.

• Hijos de cualquier edad, si tienen incapacidad permanente y dependan económicamente del cotizante.

• A falta del cónyuge y de hijos, podrán ser beneficiarios los padres del afiliado que no estén pensionados y que dependan económicamente de éste.

• Los familiares que tengan un parentesco hasta del tercer grado de consanguinidad y que dependan económicamente del cotizante, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente a la unidad de pago por capitación (UPC), correspondiente según la edad y género del familiar. (Art. 163 ley 100 de 1993 y art. 34 del Decreto 806 de 1998).

 

11. ¿Qué es la licencia de maternidad?

Es el tiempo reconocido, conforme a la ley, a la afiliada cotizante al régimen contributivo, que llega al término del embarazo con criatura viable, para que se retire temporalmente del trabajo, con el fin de que su parto sea atendido, pueda recuperarse y prodigar al recién nacido los cuidados que requiere.

 

12. ¿Qué se requiere para acceder a Licencia de maternidad?

Para acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia de maternidad la trabajadora deberá, en calidad de afiliada cotizante, haber cotizado ininterrumpidamente al sistema durante todo su período de gestación en curso, sin perjuicio de los demás requisitos previstos para el reconocimiento de prestaciones económicas. (Artículo 3º Decreto 047 de 2000).

 

13. ¿Qué es una incapacidad?

Es el estado de inhabilidad física o mental, que impide desempeñar en forma temporal, o permanente, la profesión u oficio habitual del trabajador.

 

14. ¿Quiénes reconocen las incapacidades por accidente de trabajo y/o enfermedad profesional?

La Administradora de Riesgos Profesionales en donde se encuentra afiliado el trabajador.

 

15. ¿Cuál es el Ingreso Base de Cotización (IBC) mínimo de las empleadas domésticas?

Las empleadas del servicio doméstico son trabajadoras dependientes, por ello su afiliación, en principio debe ser efectuada por su empleador - o si tiene varios - por todos ellos. El Ingreso Base de Cotización (IBC) mínimo de las empleadas del servicio doméstico será el 100% de un (1) Salario Mínimo Legal Mensual Vigente.

 

16. ¿Cómo opera el traslado de EPS?

El traslado voluntario de un afiliado se podrá hacer a partir de un año de afiliado a la misma EPS y previo cumplimiento de los demás requisitos exigidos por la norma, sin perjuicio de los derechos de traslado excepcional por falla en el servicio o incumplimiento de normas de solvencia. (Artículo 16 Decreto 047 de 2000).

 

17. ¿Cuándo se entiende qué el traslado de EPS se hace efectivo?

El traslado de EPS producirá efectos sólo a partir del primer día calendario del segundo mes siguiente a la fecha de presentación de la solicitud del traslado.

La EPS de la cual se retira el trabajador tendrá a su cargo la prestación de los servicios hasta el día anterior a aquel en que surjan las obligaciones para la nueva Entidad Promotora de Salud.

Cuando un afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud cambie de Entidad Promotora de Salud, incumpliendo los requisitos de traslado antes señalados, será válida la última afiliación efectuada conforme a la ley y en consecuencia las demás afiliaciones no tienen ninguna validez. (Artículo 56 Decreto 806 de 1998).

 

18. ¿Puede un trabajador independiente trasladarse a una EPS adeudando sumas por concepto de cotizaciones o copagos en otra?

No. El traslado sólo se hará efectivo hasta tanto el afiliado cancele sus obligaciones pendientes a la EPS a la que se encontraba afiliado. (Artículo 56, inciso 3º. del Decreto 806/98).

 

19. ¿Qué es la atención inicial de urgencias?

Es la atención que toda IPS debe brindar de manera inmediata a un usuario que haya sido víctima de una urgencia y que comprende únicamente: 1. Las medidas tendientes a la estabilización de signos vitales (así sea por medios mecánicos) 2. La realización de una impresión diagnóstica y 3. La definición del destino inmediato del paciente.

 

20. ¿Para afiliar una empleada doméstica se requiere afiliación a ARP?

Sí. Según el decreto 806 art 83 toda persona dependiente debe estar afiliada a ARP para poder tener afiliación a EPS.

ARTICULO 83. AFILIACIÓN A RIESGOS PROFESIONALES. Es requisito para la afiliación y permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud que el trabajador dependiente se encuentre afiliado y permanezca como tal, en el sistema de riesgos profesionales.

 

21. ¿Qué se entiende por cuota moderadora y a quien corresponde su pago?

Las cuotas moderadas son sumas de dinero que cancelan los afiliados y beneficiarios cada vez que utilizan los servicios y su objetivo es regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS. (Artículo 1º del Acuerdo 30 del CNSSS).

 

22. ¿Qué se entiende por Copago y a quien corresponde su pago?

Los copagos son los aportes en dinero, cancelados exclusivamente por los beneficiarios, que corresponden a una parte del valor del servicio teniendo como finalidad ayudar a financiar al sistema. (Artículo 2º del Acuerdo 30 del CNSSS)

 

23. ¿Qué es la UPC y cómo se aplica?

La Unidad de Pago por Capitación - UPC - es la suma que el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconoce a la Entidad Promotora de Salud por cada afiliado, cotizante o beneficiario cubierto, para la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Esta suma es determinada por el CNSSS, para períodos anuales, por grupos atareos, géneros y zonas geográficas, su reconocimiento se hará por períodos mensuales, es decir un doceavo por mes.

 

24. ¿Cómo debe efectuarse el pago de los aportes cuando una persona ostenta simultáneamente la calidad de independiente y dependiente?

Por cada uno de los ingresos recibidos, se deberá realizar el aporte a la EPS.

 

25. ¿Cuándo se entiende suspendida la afiliación?

La afiliación será suspendida después de un mes de no pago de la cotización que le corresponde al afiliado, al empleador o a la administradora de pensiones, según sea el caso o cuando el afiliado cotizante que incluyó dentro de su grupo a un miembro dependiente no cancele la unidad de pago por capitación adicional respectiva.

 

26. ¿Cuál es la responsabilidad de un empleador cuando por su causa se suspende la afiliación?

Este deberá garantizar la prestación de los servicios de salud a los trabajadores que así lo requieran, sin perjuicio de la obligación de pagar los aportes atrasados y de las sanciones a que haya lugar por este hecho, de conformidad con lo establecido por el parágrafo del artículo 210 y el artículo 271 de la Ley 100 de 1993. (Artículo 57 Decreto 806 de 1998).

 

27. ¿Los hijos adoptivos pueden ser inscritos como beneficiarios?

Sí pueden ser inscritos. Desde el momento mismo de su entrega a los padres adoptantes por parte del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o de alguna de las Casas de Adopción debidamente reconocidas por dicho instituto. Para este efecto el Instituto o las Casas de Adopción deberán expedir certificación escrita al momento de la entrega.

 

28. ¿Qué hacer en caso de accidente de tránsito?

El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a todos los habitantes del territorio nacional, la atención en salud derivada de accidentes de tránsito, con cargo a la aseguradora del vehículo causante del siniestro o al FOSYGA, según sea el caso (Artículo 15 Decreto 806/98). Dicho cubrimiento corresponde a un máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes al momento del accidente, por cada persona lesionada, y su trámite es realizado directamente por la institución clínica u hospitalaria que atiende al paciente y la aseguradora del vehículo o el FOSYGA, según sea el caso. La EPS únicamente autorizará el cubrimiento de los servicios generados como consecuencia de un accidente de tránsito, cuando los mismos excedan el tope de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes al momento del mismo.

 

29. ¿Si un usuario está en licencia no remunerada puede pagar menos de 30 días?

No. El usuario debe cancelar los 30 días SIEMPRE, la única excepción es por ingreso o retiro de la empresa. En el caso particular de la licencia remunerada, la diferencia es que los días que estuvo en LIC no remunerada los debe pagar al 8.5% y los que trabajó al 12.5%. Para éste efecto es necesario que en la planilla de autoliquidación se discrimine en 2 renglones el usuario, uno con los días de licencia y marcados con la novedad SLN y otro con los días laborados y que se pagan al 12.5%.

La única excepción a ésta regla es cuando el usuario es de una empresa pública, pues lo empleados públicos en suspensión, licencia o huelga no pagan seguridad social en salud por esos días. Para lo anterior la empresa debe notificar por escrito a la EPS sobre ésta situación indicando cuántos días son de licencia.

 

30. ¿Qué es trabajador Independiente?

Es toda persona natural que realiza personal o directamente una actividad económica sin estar sujeto a vínculo laboral alguno. Tiene también esta calidad toda persona que labora en su propia empresa.

 

 

31. ¿Cuál es el tiempo de permanencia en la EPS para poder realizar un traslado?

A partir de la solicitud de movilidad se contaran 12 meses de permanencia anteriores a la fecha de la solicitud (mes anterior inclusive) sin perdida de antigüedad. (Ley 1122 de enero de 2007 Art. 25 Par. 1)

Cuando se efectúe una solicitud por un grupo familiar que tenga al menos un miembro (Cotizante o beneficiario) con menos de 12 meses de permanencia en la EPS, no se autoriza, salvo el caso del recién nacido.

 

32. ¿Cuáles son las causales por las cuales se niega un traslado?

  • No cumple con el tiempo mínimo de permanencia en esta EPS.
  • Suspensión por mora o Desafiliación por mora.
  • Cónyuge o Compañero Cotizante donde el cotizante principal ó la cabeza de grupo familiar no ha manifestado a esta EPS su intención de traslado.
  • Afiliados con tratamiento en curso (Decreto 1485 de 1994 - Art. 14 Numeral 8 y 9)
  • Afiliados con Licencia de maternidad ó incapacidad.
  • Multiafiliado con situación no aclarada.
  • Todo el grupo familiar deberá tener el tiempo requerido (un año de afiliación) igual que el cotizante.

 

33. ¿Qué hago si realizo el pago equivocadamente a otra EPS?

Cuando se hace un pago por error en otra EPS, el empleador debe enviar una comunicación escrita a dicha EPS dejando conocer tal situación y solicitando la devolución por transferencia electrónica a una cuenta bancaria de entidad vigilada por la Superintendencia Financiera. Adicionalmente, se debe realizar el pago correcto a la EPS donde fue omitido este mismo para activar al trabajador.

 

 34. ¿Qué es un proceso de movilidad especial?

Se entiende por movilidad especial aquella situación que se debe tener en cuenta para autorizar o no autorizar un proceso de movilidad cuando el afiliado no cumple con las condiciones de ley para realizarlo por proceso normal.

Si el afiliado requiere trasladarse a otra EPS, bien sea por unificación de grupo familiar, cobertura geográfica o por inconformidad con el servicio, deberá solicitarlo por escrito a la Dirección de Afiliaciones, justificando y soportando la causal expuesta en la comunicación, si lo que expone es mal servicio, estará sujeto a comprobación del mismo por parte del área de Garantía y Calidad, en todo caso simultáneo a la comunicación, deberá radicar solicitud de afiliación en la EPS que elija, ya que el proceso de movilidad se realiza internamente entre EPS.

 

35. ¿Cuál es la diferencia entre evasión y elusión de parafiscales?

a.    Evasión cuando el empleador no paga los parafiscales.

b.    Elusión cuando paga pero no lo que corresponde, es decir, paga menos.

 

36. ¿Qué es el parentesco de consanguinidad?

Es la relación o conexión que existe entre las personas que descienden de un mismo tronco o raíz o que están unidas por los vínculos de sangre. Los grados de consanguinidad entre dos personas se cuentan por el número de generaciones.

 

37. ¿Cuál es la afinidad?

La afinidad es la existe entre una persona que está o ha estado casado y los consanguíneos legítimos de su marido o mujer.

38.   ¿Qué personas pueden cotizar a salud y no a pensión?

a.    Mujeres con 50 años o más que nunca han cotizado a pensiones.

b.    Hombres con 55 años o más que nunca han cotizado a pensiones.

c.    Persona con 55 años o más que ya haya cumplido los requisitos para la pensión.

 

39. ¿Qué trámites debo seguir para el reconocimiento de incapacidades y licencias de maternidad y paternidad?

ARTÍCULO 121. TRÁMITE DE RECONOCIMIENTO DE INCAPACIDADES Y LICENCIAS DE MATERNIDAD Y PATERNIDAD. El trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general y licencias de maternidad o paternidad a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deberá ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante las entidades promotoras de salud, EPS. En consecuencia, en ningún caso puede ser trasladado al afiliado el trámite para la obtención de dicho reconocimiento.

Para efectos laborales, será obligación de los afiliados informar al empleador sobre la expedición de una incapacidad o licencia.

 

40. ¿Para afiliarme como independiente debo llevar un Extra juicio?

ARTICULO 7. PROHIBICIÓN DE DECLARACIONES EXTRA JUICIO

El artículo 10 del Decreto 2150 de1995, modificado por el artículo 25 de la Ley 962 de 2005, quedará así:

"Artículo 10. Prohibición de declaraciones extra juicio. Se prohíbe exigir como requisito para el trámite de una actuación administrativa declaraciones extra juicio ante autoridad administrativa o de cualquier otra índole. Para surtirla bastará la afirmación que haga el particular ante la autoridad, la cual se entenderá hecha bajo la gravedad del juramento."

 

41. ¿Quedan eliminadas las escolaridades de los hijos entre los 18 y 25 años para acceder al servicio médico?

 

DECRETO 0019 ARTÍCULO 119. A partir del 1 de enero de 2013, la acreditación de los beneficiarios entre 18 y 25 años que sean estudiantes, la EPS verificará con bases de datos que para tal efecto indique el Ministerio de la Protección Social, sin requerir la acreditación del certificado de estudio.